28 | II Série A - Número: 071 | 20 de Março de 2008

Anexo V

Declaração de consentimento

Eu,___________________________________________________________________________ abaixo assinado, declaro por este meio que tomei a decisão de que se proceda, em mim, à aplicação de um pírcingue, após reflexão e sem estar influenciado pelo efeito de bebidas alcoólicas, de medicamentos ou de drogas.
Fui informado previamente e por escrito de todos os procedimentos, da natureza dos produtos a cujo contacto temporária ou permanentemente serei submetido e possíveis consequência da colocação de pírcingue.
Tomei ainda conhecimento de que podem ocorrer infecções como consequência de higiene inadequada durante ou depois da colocação do pírcingue.
O aplicador do pírcingue, através da entrega de documentação, esclareceu-me acerca de:

a) Períodos médios de cicatrização para os diferentes piercings; b) Cuidados a ter após a aplicação.

Fui informado de que após a assinatura desta declaração de consentimento, é-me entregue uma cópia.

Nome (em letra de imprensa) Morada (em letra de imprensa)

Nascimento (em letra de imprensa) ___/____/______

Local (em letra de imprensa)

Data ___/___/___

Assinatura _______________________________________________

Identificação do estabelecimento (em letra de imprensa)

Nome do aplicador (em letra de imprensa)

Assinatura aplicador _____________________________________________________________________________