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101 | II Série A - Número: 096 | 15 de Maio de 2008

4 — Análises. Acções correctivas e preventivas 4.1 Investigações e conclusões 4.2 Descrição das medidas aplicadas 4.3 Data da comunicação ________/________/__________ 4.4 Entidade a quem foi feita a comunicação Data e Assinatura de quem preencheu esta ficha

Ficha de biovigilância Reacções adversas

Quem declara: Data______/______/________ Serviço__________________________________________ Instituição______________________________________ Gabinete de coordenação__________________________

1 — Pessoa que notifica 1.1 Identificação 1.2 Contactos Nome Telefone Cargo Telemóvel Serviço Fax E mail Endereço 2 — Tecido, células, órgão ou outro produto relacionado 2.1 Natureza do enxerto ou do produto posto em contacto com o enxerto Órgão Tecido Célula Produto relacionado
2.2. Número de identificação (referência, Lote)

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