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102 | II Série A - Número: 096 | 15 de Maio de 2008

3 — Utente afectado (dador ou receptor) 3.1 Dador (Código de identificação) 3.1.1 Tipo de Dador: Autólogo Sim_______Não_______ 3.1.2 Género H_____ M______ 3.1.3Data de nascimento _____/_____/____ 3.1.4 Data de colheita______/______/____ 3.1.5 Instituição colheita_______________ 3.2 Receptor (Código de identificação) 3.2.1 Género H_____ M______ 3.2.2Data de nascimento _____/_____/____ 3.2.3 Data de Transplante_____/_____/____ 3.2.4 Cirurgião responsável pelo implante 3.1.1 Serviço e instituição onde se realizou o transplante

4 — Descrição da reacção adversa

4.1 Data de detecção da reacção adversa___________/_________/______ 4.2. Tipo de reacção adversa (transmissão de infecção viral ou bacteriana, parasitária, tumor, por ex.). Descrição 4.3. Consequências efectivas ou possíveis. Investigação e conclusões finais 4.3.1 Gravidade 1 … (recuperação completa) 3 … (Sequelas graves) 2 … (Sequelas menores) 4 … (Morte) 4.3.2 Imputabilidade Não avaliável… 0 (Excluída) … 1 (Improvável) … 2 (Possível) … 3 (Provável) … 4 (Certa)

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