9 | II Série A - Número: 064 | 27 de Janeiro de 2015

- Nacionalidade(s): - Nacionalidad(es): ______________________________________________________

- Data de nascimento: - Fecha de nacimiento: ____/______/_______

- Local de nascimento: - Lugar de nacimiento: ___________________________________________________

- Domicílio(s) conhecido(s): - Domicilio(s) conocido(s):_______________________________________________ ______________________________________________________________________

- Descrição física e aspetos particulares da pessoa: - Descripción física, rasgos particulares de la persona: __________________________ ______________________________________________________________________ (Caso esteja disponível, incluir fotografia e impressões digitais, ou quaisquer outras informações julgadas úteis para a identificação da pessoa.) (Si se dispone de ello, incluir fotografía e impresiones dactilares, o cualquier otra información que pueda resultar útil para la identificación de la persona.)

2. Decisão sobre que se baseia o pedido de extradição.
2. Decisión sobre la que se basa la solicitud de extradición.

- Mandado de Prisão ou de Detenção ou outra decisão judicial análoga: - Orden de detención o resolución judicial de igual fuerza: ______________________ _____________________________________________________________________

- Sentença executória: - Sentencia ejecutoria: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

3. Indicações sobre a duração da pena 3. Indicaciones sobre la duración de la pena

- Duração máxima da pena ou da medida de segurança privativa de liberdade que pode ser aplicada ao(s) crime(s): - Duración máxima de la pena o medida de seguridad privativa de libertad que puede imponerse por el/los delito(s):_____________________________________________ ______________________________________________________________________

- Duração da pena ou da medida de segurança privativa de liberdade imposta: - Duración de la pena o medida de seguridad privativa de libertad impuesta: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

- Pena por cumprir: - Pena que resta por cumplir: _______________________________________________

4. Crimes 4. Delitos

- Descrição das circunstâncias em que foi ou foram cometidos os crimes, assinalando quando, onde e grau de participação da pessoa reclamada: - Descripción de las circunstancias en que se cometió/cometieron el/los delito(s), señalando momento, lugar y grado de participación de la persona reclamada: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________