28 DE MAIO DE 2015 39

ANEXO I

(a que se refere o n.º 1 do artigo 8.º)

CERTIDÃO 1

a) Estado de emissão: …

Estado de execução: …

b) Tribunal que proferiu a sentença que impôs a condenação transitada em julgado:

Designação oficial: …

A sentença foi proferida em (indicar a data: dia-mês-ano): …

A sentença transitou em julgado em (indicar a data: dia-mês-ano): …

Número de referência da sentença (caso disponível): …

c) Informações relativas à autoridade que pode ser contactada para eventuais perguntas relacionadas com

a certidão

1. Tipo de autoridade: Por favor, assinale a casa adequada:

Autoridade central …

Tribunal …

Outras autoridades …

2. Contactos da autoridade indicada no ponto 1:

Designação oficial: …

Endereço: …

Telefone: (indicativo do país) (indicativo regional) …

Telecópia: (indicativo do país) (indicativo regional) …

Endereço eletrónico (caso disponível): …

3. Línguas em que é possível comunicar com a autoridade:

4. Pessoa(s) a contatar a fim de obter informações suplementares para efeitos de execução da sentença ou

de determinação do procedimento de transferência (nome, título/grau, telefone, Telecópia e endereço

eletrónico), se diferentes do ponto 2: …

d) Dados relativos à pessoa a quem foi imposta a condenação:

Apelido: …

Nome(s) próprio(s): …

Apelido de solteira, caso aplicável: …

Alcunhas e pseudónimos, caso aplicável: …

Sexo: …

Nacionalidade: …

Número do bilhete de identidade ou de beneficiário da segurança social (caso disponível): …

Data de nascimento: …

Local de nascimento: …

Último endereço/residência conhecido(s): …

Línguas que a pessoa compreende (quando conhecidas): …

1 A presente certidão deve ser redigida ou traduzida numa das línguas oficiais do Estado-Membro de execução, ou noutra língua aceite por esse Estado