II SÉRIE-A — NÚMERO 139 50

Dever da pessoa condenada de comunicar a uma autoridade específica qualquer mudança de residência

ou de local de trabalho

Proibição de entrar em determinados lugares, sítios ou zonas definidas do Estado de emissão ou de

execução

Dever de respeitar certas restrições no que se refere à saída do território do Estado de execução

Imposição de regras relacionadas com o comportamento, a residência, a educação e formação, a ocupação

dos tempos livres, ou que estabelecem restrições ou modalidades relativas ao exercício da atividade profissional

Dever de comparecer em momentos determinados perante uma autoridade específica

Dever de evitar o contacto com determinadas pessoas

Dever de evitar o contacto com objetos específicos que tenham sido, ou sejam suscetíveis de ser, usados

pela pessoa condenada para cometer uma infração penal

Dever de reparar financeiramente os danos resultantes da infração e/ou apresentar provas do seu

cumprimento

Prestação de trabalho a favor da comunidade

Dever de cooperar com um agente de vigilância ou representante do serviço social competente

Submeter-se a tratamento ou cura de desintoxicação

Outras medidas de que o Estado de execução está disposto a assegurar a fiscalização nos termos de uma

notificação ao abrigo do n.º 2 do artigo 4.º da decisão-quadro

5. Descrição circunstanciada da(s) medida(s) de vigilância ou da(s) sanção(ões) alternativa(s) indicada(s) em

4:

6. Assinalar a quadrícula seguinte se existirem relatórios sobre o cumprimento das medidas de vigilância em

questão:

Se for assinalada esta quadrícula, indicar em que língua(s) foram redigidos os relatórios4:

k) Outras circunstâncias pertinentes, incluindo informações relevantes sobre condenações anteriores ou

razões específicas para a aplicação da(s) medida(s) de vigilância ou da(s) sanção(ões) alternativa(s)

(informações facultativas):

O texto da sentença e, se for caso disso, da decisão relativa à liberdade condicional, é apenso à certidão.

Assinatura da autoridade que emite a certidão e ou do seu representante, confirmando a exatidão do seu

conteúdo:

Nome:

Funções (título/grau):

Data:

(event.) N.º de processo:

(event.) Carimbo oficial:

4 O Estado de execução não está obrigado a fornecer a tradução desses relatórios.