24 DE JUNHO DE 2015 25

(Se for assinalada esta quadrícula, indicar com precisão a distância que a pessoa causadora de perigo

deve observar em relação à pessoa protegida)

– Indicar a duração do período durante o qual a(s) proibição(ões) ou restrição(ões) acima mencionada(s) é

(são) imposta(s) à pessoa causadora de perigo:

– Indicação da sanção, se aplicável, em caso de inobservância da proibição da restrição ou sanção:

h) Informações relativas à pessoa causadora de perigo à qual tenha(m) sido imposta(s) a(s) proibição(ões)

ou restrição(ões) mencionada(s) na alínea g):

Apelido:

Nome (s) próprio(s):

Nome de solteira (o) ou anterior (informação eventual):

Sexo:

Nacionalidade:

Número de identificação civil ou número da segurança social (se disponível):

Data de nascimento:

Local de nascimento:

Endereços/residências:

- No Estado de emissão:

- No Estado de execução:

- Noutro local:

Língua ou línguas que a pessoa em questão compreenda (se forem conhecidas):

Indicar os seguintes dados, se disponíveis:

Foi concedida à pessoa causadora de perigo assistência jurídica gratuita no Estado de emissão (se a

informação estiver disponível sem necessidade de averiguações adicionais):

Sim

Não

Desconhecido

i) Outras circunstâncias que poderiam influenciar a avaliação do perigo suscetível de afetar a pessoa

protegida (informação facultativa)

j) Outras informações úteis (por exemplo, quando disponíveis e em caso de necessidade, informações sobre

outros Estados onde foram anteriormente adotadas medidas de proteção relativamente à mesma pessoa

protegida):

k) Completar:

Já foi transmitida a outro Estado membro uma sentença, na aceção do artigo 2.º da Decisão-Quadro n.º

2008/947/JAI, do Conselho, de 27 de novembro de 2008.

(se foi assinalada esta quadrícula, indicar os contatos da autoridade competente à qual foi transmitida a

sentença):

Já foi transmitida a outro Estado membro uma decisão sobre medidas de coação, na aceção do artigo 4.º da

Decisão-Quadro n.º 2009/829/JAI, do Conselho, de 23 de outubro de 2009.

(se foi assinalada esta quadrícula, indicar os contatos da autoridade competente à qual foi transmitida a

decisão sobre medidas de coação):

Assinatura da autoridade que emite a decisão europeia de proteção e/ou do seu representante, confirmando

a exatidão do seu conteúdo:

Nome:

Funções (título/grau):

Data:

Número de processo (se existir):

Carimbo oficial (se disponível):