II SÉRIE-A — NÚMERO 13 58

ANEXO IX

Sistema de biovigilância

FICHA DE BIOVIGILÂNCIA

INCIDENTES

QUEM DECLARA: _____________________________________ Data: ____/_____/______

SERVIÇO________________________________________

INSTITUIÇAO____________________________________

GABINETE DE COORDENAÇÃO______________________

1. PESSOA QUE NOTIFICA

1.1 Identidade 1.2 Contactos

Nome Telefone

Cargo Telemóvel

Serviço Fax

Número Europeu de Banco de Tecidos e Células (se Email

aplicável)

Endereço

2. Tecidos, células, órgãos ou outro produto relacionado

2.1 Natureza do enxerto ou do produto posto em contacto com o enxerto

Órgão Tecido

Célula Produto relacionado

2.2. Código Único Europeu

3. Descrição do incidente

3.1 Data de deteção do incidente ______/______/_______

3.2 Tipo de incidente. Descrição

3.3 Classificação do incidente

CAUSA DO INCIDENTE Fase em que

ocorreu o incidente Falta de Défice de Falta de Falta de Erro Outros

documentação Identificação equipamento material Humano (especificar)

Seleção do dador

Colheita

Análises

Laboratório

Transporte