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14 DE OUTUBRO DE 2016 59

Processamento

Armazenamento

Distribuição

Outros (especificar)

4. Análises, Ações Corretivas e preventivas

4.1 Investigação e conclusões

4.2 Descrição das medidas aplicadas

4.3 Data da Comunicação ______/______/______

4.4 Entidade a quem foi feita a comunicação

Data e Assinatura de quem preencheu esta Ficha

FICHA DE BIOVIGILÂNCIA

REACÇÕES ADVERSAS

QUEM DECLARA: ____________________________________ Data: ____/_____/______

SERVIÇO________________________________________

INSTITUIÇÃO____________________________________

GABINETE DE COORDENAÇÃO______________________

1. PESSOA QUE NOTIFICA

1.1 Identidade 1.2 Contactos

Nome Telefone

Cargo Telemóvel

Serviço Fax

Número Europeu de Banco de Tecidos e Células Email

(se aplicável)

Endereço

2. Tecidos, células, órgãos ou outro produto relacionado

2.1 Natureza do enxerto ou do produto posto em contacto com o enxerto

Órgão Tecido

Célula Produto relacionado

2.2. Código Único Europeu

3. Utente afetado (Dador ou Recetor)

3.1 Dador (Código de Identificação)

3.1.1 Tipo de Dador: Autólogo Sim ____ Não ____

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