9 | II Série A - Número: 014 | 8 de Outubro de 2014

Anexo II

Formulário para solicitar a extradição Formulario para solicitar la extradición

O presente pedido é emitido por uma autoridade judicial competente.
La presente solicitud es emitida por una autoridad judicial competente.
Solicita-se a extradição da pessoa abaixo identificada, para efeitos de procedimento penal ou para execução de uma pena ou medida de segurança privativa de liberdade.
Se solicita la extradición de la persona mencionada a continuación, a efectos de enjuiciamiento penal o de ejecución de una pena o medida de seguridad privativa de libertad:

1. Informação relativa à identidade da pessoa reclamada 1. Información relativa a la identidad de la persona reclamada.

- Apelido(s)/Sobrenome(s): - Apellido(s): _________________________________________________________

- Nome(s): - Nombre(s): _________________________________________________________

- Apelido/Sobrenome de solteiro(a) (se for o caso): - Apellido de soltero(a) (en su caso): _____________________________________________________________________

- Alcunhas: - Alias o apodos: _______________________________________________________

- Sexo: M  F 

- Nacionalidade(s): - Nacionalidad(es): ______________________________________________________

- Data de nascimento: - Fecha de nacimiento: ____/______/_______

- Local de nascimento: - Lugar de nacimiento: ___________________________________________________

- Domicílio(s) conhecido(s): - Domicilio(s) conocido(s):_______________________________________________ ______________________________________________________________________

- Descrição física e aspetos particulares da pessoa: - Descripción física, rasgos particulares de la persona: __________________________ ______________________________________________________________________ (Caso esteja disponível, incluir fotografia e impressões digitais, ou quaisquer outras informações julgadas úteis para a identificação da pessoa.)