II SÉRIE-A — NÚMERO 154 26

ANEXO II

(a que se refere o n.º 1 do artigo 18.º)

NOTIFICAÇÃO DE UMA VIOLAÇÃO DA MEDIDA TOMADA COM BASE NA DECISÃO EUROPEIA DE

PROTEÇÃO

As informações contidas no formulário devem ser tratadas com a confidencialidade adequada

a) Dados sobre a identidade da pessoa causadora de perigo:

Apelido:

Nome (s) próprio (s):

Nome de solteira (o) ou anterior (informação eventual):

Sexo:

Nacionalidade:

Número de identificação civil ou número da segurança social (se disponível):

Data de nascimento:

Local de nascimento:

Endereço:

Língua ou línguas que a pessoa em questão compreenda (se forem conhecidas):

b) Dados sobre a identidade da pessoa protegida:

Apelido:

Nome (s) próprio (s):

Nome de solteira (o) ou anterior (informação eventual):

Sexo:

Nacionalidade:

Número de identificação civil ou número da segurança social (se disponível):

Data de nascimento:

Local de nascimento:

Endereço:

Língua ou línguas que a pessoa em questão compreenda (se forem conhecidas):

c) Dados sobre a decisão europeia de proteção:

Decisão emitida em: (DD-MM-AAAA):

N.º de processo (se existir)

Autoridade que emitiu a decisão):

Endereço:

d) Dados sobre a autoridade responsável pela execução da medida de proteção (se existir) tomada no

Estado de execução ao abrigo da decisão europeia de proteção:

Designação oficial da autoridade:

Nome da pessoa a contactar:

Funções (título/grau):

Endereço:

N.º de telefone (indicativo do país) (indicativo regional) (número):

N.º de fax (indicativo do país) (indicativo regional) (número):

Endereço de correio eletrónico:

Línguas que podem ser usadas na comunicação:

e) Violação da(s) proibição(ões) ou restrição(ões) impostas pelas autoridades competentes do Estado

de execução após reconhecimento da decisão europeia de proteção e/ou de quaisquer outro

elementos que possam implicar a tomada de uma decisão subsequente:

A violação diz respeito à(s) seguinte(s) proibição(ões) ou restrição(ões) (pode ser assinalada mais do que

uma quadrícula):

Proibição de entrar em certas localidades ou lugares, ou em zonas definidas, em que a pessoa protegida

resida ou em que se encontre de visita.