II SÉRIE-A — NÚMERO 13 60

3.1.2 Género H ___ M ___ 3.1.3 Data de Nascimento ___/___/____

3.1.4 Data de Colheita ___/___/____ 3.1.5 Instituição Colheita _____________

3.2 Recetor (Código de Identificação)

3.2.1 Género H ___ M ___ 3.2.2 Data de Nascimento ___/___/____

3.2.4 Cirurgião responsável pelo transplante 3.2.3 Data de Transplante ___/___/____

3.2.5 Serviço e Instituição onde se realizou o transplante

4. Descrição da Reação Adversa

4.1 Data de deteção da Reação Adversa _____/_____/_____

4.2. Tipo de reação Adversa (transmissão de infeção viral ou bacteriana, parasitária, tumor por ex.)

Descrição

4.3. Consequências efetivas ou possíveis. Investigação e conclusões finais

4.3.1 Gravidade

1 (Recuperação completa) 3 (Sequelas Graves)

2 (Sequelas menores) 4 (Morte)

4.3.2 Imputabilidade

Não avaliável

0 (Excluída)

1 (Improvável)

2 (Possível)

3 (Provável)

4 (Certa)

5. Ações Corretivas e Preventivas

5.1. Descrição das Medidas Aplicadas

5.2 Outros Coordenadores Informados

Não ____ Sim ____ Precisar Quais

5.3 Outros Responsáveis Informados

Não ____ Sim ____ Precisar Quais