II SÉRIE-A — NÚMERO 170

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1. Facto determinante da declaração

Data de início de funções

/recondução/reeleição

Data de cessação de funções

Data da alteração

Declaração após três anos da

cessação de funções, nos termos

do n.º 4 do artigo 14.º

Deve ser assinalado nesta rubrica qual o facto ou factos que determina(m) a apresentação de declaração

(início/cessação/alteração), devendo ser assinalados os campos da cessação e início de funções quando

ocorram em simultâneo.

Exercício de funções em regime de exclusividade? SIM

NÃO

2. Dados pessoais

Elementos obrigatórios

Nome completo

Morada (rua, número e andar)

Localidade

Código postal

Freguesia

Concelho

Número de identificação civil

Número de identificação fiscal

Sexo

Natural de

Nascido em

Estado civil (se casado indicar regime de

bens)

Nome completo do cônjuge ou unido(a) de

facto (se aplicável)

Elementos facultativos

Endereço eletrónico

Telefone/Telemóvel

3. Registo de interesses

Dados relativos a atividades profissionais, cargos públicos, privados e sociais, e outras funções e atividades

exercidos nos últimos três anos e/ou a exercer em acumulação ou exercidos até três anos após a cessação de

funções

Cargo

Função

Atividade

Entidade Natureza e área de

atuação da entidade

Local da

sede

Remunerada

(s/n)

Data de

início Data de termo