II SÉRIE-A — NÚMERO 172 106

ANEXO III

(a que se refere o n.º 5 do artigo 34.º)

Certificado de trabalho marítimo provisório

CERTIFICADO DE TRABALHO MARÍTIMO PROVISÓRIO

INTERIM MARITIME LABOUR CERTIFICATE

REPÚBLICA

PORTUGUESA

THE PORTUGUESE

REPUBLIC

Emitido nos termos dos artigos 34.º, n.º 4, alínea b), e do artigo 37.º do Regime Jurídico do Trabalho

a Bordo de Navios, aprovado por (…), em conformidade com as disposições do artigo V e do Título

5 da Convenção do Trabalho Marítimo, 2006 (adiante designada “a Convenção”) sob a autoridade

do Governo da República Portuguesa, por

………………………………………….………………………………………………………..

(designação completa e endereço completo da autoridade competente)

Issued under the provisions of Articles 34, paragraph 4, subparagraph b), and 38 of the Legal

System of Work on board Ships and Article V and Title 5 of the Maritime Labour Convention, 2006

(referred to below as “the Convention”) under the authority of the Government of the Portuguese

Republic by

...........................................................................................................................................

(full designation of the State whose flag the ship is entitled to fly)

Características do navio/Particulars of the ship

Nome do Navio Distintivo do Porto de Data de Arqueação Número IMO

Name of ship Navio em Número Registo Registo Bruta¹ IMO number

ou Letras Port of Date of Gross

Distinctive registry registry tonnage¹

number or letters