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II SÉRIE-A —NÚMERO 50

Form referred lo Inanido III

Declareç&o de unportçção/expoRoçSo «Import/export declaration* «JMrlararion dlmportaóon/cjcportarion»

Declaração para ImpoTtoçSo/e-xportaçBo de bens que pertençam ou sejam destinados «o Governo dos Estadas Unidos da América.

impoTi/expurt declaration for goods which are owned by or intended for the United States Government.

Declaration d'importation)'exportation relative à da marchand ises appanenant ou destinies au Gouvemment dez Êtats-Vnis.

Exemplar n.° Número de («rie

Copy no. Serial no.

Exemplaire n" ... Numéro de série ...

Meto de transporte Número de regirte dos vetolios, barcaças, vagôes, etc

Mude of transport Registration number of vehicles, ligthers, freight cars, etc.

Mode de transport... N' de l'enregistrement des véhicules, péniches, bateaux, vagons de

chemin de fer, etc. ...

Nome e endereço do transportador Name and address of carrier Nom et adresse du transporteur ...

Número de referencia Este documento cessant a sua validade a pos

Reference no. This document will be invalid after

Numéro de référence... Ce document sera sans valeur après le

Nome e endereço do expedidor Dtu/Date/Dau

Sume and address of consignor Nom et adresse de l'expéditeur...

Nome e endereço do destinatario Name and address of consignee Nom et adresse du destinataire...

Destino

Destination/destination ...

Selado/Nâo selsdo('). Se ot bens estiverem selados, indicar na coluna lo) ebaixo a qualidade, a quantidàde e o numéro dos

selos, bem como a aucoridade que efectuou a se legem. Sealed/not sealed ('). If the goods are sealed, indicate nature and quantity of seals as well as their numbers and the sealing

authority, in column (a) below.

Plombé/non-plombé <").■ Si l'envoi a été plombé, indiquer dans la colonne (t) ci-dessous le type, le numéro, le nombre des plombs et l'autorité qui les a apposés.

"VER DIÁRIO ORIGINAL"

Eu. (Apelido e nome) certifico que o carregamento descrito neste manifesto é transportado com autori-

/, zaçáo do Governo dos Estados Unidos da America e que contém apenas bens para serem utilizados

Je. pelo Governo dos Estados Unidos da America.

(Name in full) certify that the shirment described herein is carried with the authorization of the United tuamp) States Government and contains only goods for the use of the United States Government,

tcacnei) (Nom et prénom) certifie que le fret décrit ci-dessous est transpone avec l'autorisation du Gouver-

nement des États-Unis et qu'il contient uniquement des marchandises pour l'usage du Gouvernement des États-Unis.

Assinatura do oficial que prestou a declaração Posto e unidade

Signature of officer who issued the declaration Rank and unit

Signature de l'officier qui a établi la déclaration... Grade et unité...

Dgtz/Date/Date...

Certificado de recepção «Certificats of receipt* «Certificat de réception»

Eu, (Apelido e nome) certifico que os bens acima descritos foram recebidos e estavam conformes.

/. (Nome in full) certify that the goods listed above have been received as described.

Je. (Nom et prénom) certifie que les marchandises indiquées ci-dessus ont été reçues et qu'elles étaient

(«Ambo) conformes,

(stamp) (cachet)

ksstnttanl Signature/Signature ... Endereço/ Adress/Adress ...

Posto e unidade/Kanfc and unit/Grade et unité.... Data/date/date...

O presente documento constitui um termo de responsabilidade, servindo simultaneamente como certificado de autorização para

importação/exportação e como manifesto aduaneiro. This is an accountable document which constitutes both an official certificate of import {export authorizations and a customs

declaration.

Le présent est un document comptable, servant d'autorisation officielle d'importation et exportation et de déclaration en douanes.

Ver instruções pare preenchimento no verso/Instructions for the use of this document are on reverse of this page/Voir au verso les instructions pour l'utilisation de ce document.

(*> Riscar o que nlo lntcretsa/Dctafe os appttcabU/Blffer la mention tnutlle.