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75 | II Série A - Número: 072 | 20 de Fevereiro de 2009

FICHA DE BIOVIGILÂNCIA REACÇÕES ADVERSAS

QUEM DECLARA: DATA______/______/________ SERVIÇO__________________________________________ INSTITUIÇÃO______________________________________ GABINETE DE COORDENAÇÃO__________________________ 1. PESSOA QUE NOTIFICA 1.1 Identificação 1.2 Contactos Nome Telefone Cargo Telemóvel Serviço Fax E mail Endereço

2. Tecido, células, órgão ou outro produto relacionado 2.1 Natureza do enxerto ou do produto posto em contacto com o enxerto Órgão Tecido Célula Produto relacionado 2.2. Nº de identificação (referência, Lote) 3. Utente afectado (Dador ou Receptor) 3.1 Dador (Código de Identificação) 3.1.1 Tipo de Dador: Autólogo Sim_______Não_______ 3.1.2 Género H_____ M______ 3.1.3Data de Nascimento _____/_____/____