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76 | II Série A - Número: 072 | 20 de Fevereiro de 2009

3.1.4 Data de Colheita______/______/____ 3.1.5 Instituição Colheita_______________ 3.2 Receptor (Código de Identificação) 3.2.1 Género H_____ M______ 3.2.2Data de Nascimento _____/_____/____ 3.2.3 Data de Transplante_____/_____/____ 3.2.4 Cirurgião responsável pelo Implante 3.1.1 Serviço e Instituição onde se realizou o transplante

4. Descrição da Reacção Adversa 4.1 Data de detecção da Reacção Adversa___________/_________/______ 4.2. Tipo de Reacção Adversa. (transmissão de infecção viral ou bacteriana, parasitária, tumor, por ex.) Descrição 4.3. Consequências efectivas ou possíveis. Investigação e conclusões finais 4.3.1 Gravidade 1  (recuperação completa) 3  (Sequelas Graves) 2  (Sequelas menores) 4  (Morte) 4.3.2 Imputabilidade Não avaliável 0 (Excluída)  1 (Improvável)  2 (Possível)  3 (Provável)  4 (Certa)