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58 | II Série A - Número: 168 | 28 de Julho de 2009

ANEXO Certidão a que se refere o artigo 9.º

a) * Estado de emissão: . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……………….. ......
* Estado de execução: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………... ......

b) Autoridade que proferiu a decisão que impõe a sanção pecuniária: Designação oficial: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………... .......
Endereço: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Referência do processo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………............ .......
Telefone: (indicativo do país) (indicativo regional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……… …… Fax: (indicativo do país) (indicativo regional) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ………... .......
E-mail (se disponível): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……….. ......
Idiomas em que é possível comunicar com a autoridade judiciária de emissão . . . . . . . . . . . .
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Contacto da(s) pessoa(s) a contactar a fim de obter informações adicionais para efeitos de execução da decisão ou, se for caso disso, para efeitos da transferência para o Estado de emissão das importâncias resultantes da execução (nome, título/grau, telefone, fax e, se disponível, e-mail) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .
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