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29 | II Série A - Número: 168 | 28 de Julho de 2009

…………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………… …………………………………………… ……………………………………………… d) Caso tenha sido designada uma autoridade central para a transmissão e recepção administrativas das decisões de perda no Estado de emissão:

Nome da autoridade central: …………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… …………… ……………………………… ……………………………………………… Pessoa eventualmente a contactar (título/grau e nome): …………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… Endereço: …………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………… … ……………………………………………… Referência do processo:…………………………………………………………………............. .............
Telefone: (indicativo do país) (indicativo regional)…………… ………………………… Fax: (indicativo do país) (indicativo regional)…………… ………………………............ Email (se disponível):…………………………………… ………………………………..