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28 | II Série A - Número: 168 | 28 de Julho de 2009

…………………………………………… ……………………………………………… ……………… …………………………………………………… ……………………… …………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… c) Autoridade competente para executar a decisão de perda no Estado de emissão [se não for o tribunal a que se refere a alínea b)]:

Designação oficial: …………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… Endereço: ……………………………………………………………… …………………………… …………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ………………………………… …………… Telefone: (indicativo do país) (indicativo regional)…………………………………….... Fax: (indicativo do país) (indicativo regional)……………………………………............ Email (se disponível):……………………………………… …………………………….. Idiomas em que é possível comunicar com a autoridade competente para a execução: …………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………… Contacto da(s) pessoas a contactar a fim de obter informações adicionais para efeitos da execução da decisão de perda ou, se for caso disso, para efeitos da coordenação da execução de uma decisão de perda transmitida a dois ou mais Estados de execução ou para efeitos de transferência para o Estado de emissão das importâncias ou dos bens resultantes da execução (nome, título/grau, telefone, fax e, se disponível, email):