II SÉRIE-A — NÚMERO 154 24

Nos casos em que a pessoa protegida seja menor ou legalmente incapaz, informações relativas ao

representante legal:

Apelido:

Nome (s) próprio (s):

Nome de solteira (o) ou anterior (informação eventual):

Sexo:

Nacionalidade:

Endereços:

b) A pessoa protegida decidiu residir ou já reside no Estado de execução, ou decidiu permanecer ou já

permanece no Estado de execução:

Data a partir da qual a pessoa protegida pretende residir ou permanecer no Estado de execução (quando

conhecida):

Período (s) de estadia (quando conhecidos):

c) Foram fornecidos instrumentos técnicos à pessoa protegida ou à pessoa causadora de perigo para

reforçar a medida de proteção:

Sim (indicar resumidamente os instrumentos utilizados)

Não

d) Autoridade competente que emitiu a decisão europeia de proteção:

Designação oficial:

Endereço completo:

N.º de telefone (indicativo do país) (indicativo regional) (número):

N.º de fax (indicativo do país) (indicativo regional) (número):

Dados da(s) pessoas a contactar:

Apelido:

Nome (s) próprio (s):

Funções (título/grau):

N.º de telefone (indicativo do país) (indicativo regional) (número):

N.º de fax (indicativo do país) (indicativo regional) (número):

Endereço eletrónico (informação eventual):

Línguas que podem ser usadas nas comunicações:

e) Identificação da medida de proteção com base na qual foi emitida a decisão europeia de proteção:

A medida de proteção foi adotada em (data: DD-MM-AAAA):

A medida de coação adquiriu força executória em (data: DD-MM-AAAA):

N.º de processo a que se refere a medida de proteção (se existir):

Autoridade que adotou a medida de proteção:

f) Resumo dos factos e descrição das circunstâncias, incluindo, se for caso disso, a qualificação jurídica da

infração, que levaram à imposição da medida de proteção mencionada na alínea e) acima:

g) Indicações relativas à(s) proibição(ões) ou restrição(ões) imposta(s) pela medida de proteção à pessoa

causadora de perigo:

– Natureza da(s) proibição(ões) ou restrição(ões): (podem ser assinaladas várias quadrículas):

Proibição de entrar em certas localidades ou lugares, ou em zonas definidas, em que a pessoa protegida

resida ou em que se encontre de visita.

(Se for assinalada esta quadrícula, indicar com precisão quais as localidades, os lugares ou as zonas

definidas em que a pessoa causadora de perigo está proibida de entrar)

Proibição ou regulação do contato, sob qualquer forma, com a pessoa protegida, inclusive por telefone,

correio eletrónico ou normal, fax ou quaisquer outros meios.

(Se for assinalada esta quadrícula, fornecer todos os pormenores relevantes):

Proibição ou regulação da aproximação à pessoa protegida a menos de uma distância prescrita.