II SÉRIE-A — NÚMERO 23

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1. FACTO DETERMINANTE DA DECLARAÇÃO

Data de início de funções/recondução/ reeleição

Data de cessação de funções

Data da alteração

Declaração após três anos da cessação de funções, nos termos do n.º 4 do artigo 14.º

Deve ser assinalado nesta rubrica qual o facto ou factos que determina(m) a apresentação de declaração

(início/cessação/alteração), devendo ser assinalados os campos da cessação e início de funções quando

ocorram em simultâneo.

Exercício de funções em regime de exclusividade? SIM

NÃO

2. DADOS PESSOAIS

Elementos obrigatórios

Nome completo

Morada (rua, número e andar)

Localidade

Código postal

Freguesia

Concelho

Número de identificação civil

Número de identificação fiscal

Sexo

Natural de

Nascido em

Estado civil (se casado indicar regime de bens)

Nome completo do cônjuge ou unido(a) de facto (se aplicável)

Elementos facultativos

Endereço eletrónico

Telefone/Telemóvel

3. REGISTO DE INTERESSES

Dados relativos a atividades profissionais, cargos públicos, privados e sociais e outras funções e atividades exercidas nos últimos três anos e/ou a exercer em acumulação ou exercidos até três anos

após a cessação de funções

Cargo Função

Atividade Entidade

Natureza e área de atuação da

entidade

Local da sede

Remunerada (s/n)

Data de início

Data de termo