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23 | II Série A - Número: 069 | 21 de Abril de 2007

3.1 — Resumo dos depoimentos (sujeito à protecção da identidade das pessoas):

Pessoal ferroviário, incluindo empreiteiros, Outras testemunhas.

3.2 — Sistema de gestão da segurança:

Quadro organizativo e forma como as ordens são dadas e executadas; Requisitos aplicáveis ao pessoal e modo de os aplicar; Rotinas aplicáveis às auditorias e aos controlos internos e seus resultados; Interface entre os diversos intervenientes presentes na infra-estrutura.

3.3 — Normas e regulamentações:

Normas e regulamentações comunitária e nacional aplicáveis; Outras normas, nomeadamente normas de exploração, instruções locais, requisitos aplicáveis ao pessoal, prescrições de manutenção e padrões aplicáveis.

3.4 — Funcionamento do material circulante e das instalações técnicas:

Sistema de sinalização e de comando e controlo, incluindo registo a partir de aparelhos de registo automático de dados; Infra-estrutura; Equipamento de comunicações; Material circulante, incluindo registo a partir de aparelhos de registo automático de dados.

3.5 — Documentação relativa ao sistema de funcionamento:

Medidas adoptadas pelo pessoal para controlo e sinalização do tráfego; Intercâmbio de mensagens verbais relacionadas com a ocorrência, incluindo documentação proveniente dos registos; Medidas tomadas para protecção e salvaguarda do local da ocorrência.

3.6 — Interface homem/máquina/organização:

Horário de trabalho do pessoal envolvido; Circunstâncias de ordem médica e pessoal com influência na ocorrência, incluindo existência de tensão física ou psicológica; Concepção do equipamento com impacto na interface homem/máquina.

3.7 — Ocorrências anteriores de carácter semelhante.

4 — Análise e conclusões:

4.1 — Relatório final da cadeia de acontecimentos:

Conclusões sobre a ocorrência, com base nos factos apurados no ponto 3).

4.2 — Debate:

Análise dos factos apurados no ponto 3) com o objectivo de tirar conclusões sobre as causas da ocorrência e o desempenho dos serviços de salvamento.

4.3 — Conclusões:

Causas directas e imediatas da ocorrência, incluindo os factores que para ela contribuíram relacionados com acções das pessoas envolvidas ou com as condições do material circulante ou das instalações técnicas; Causas subjacentes relacionadas com as competências, os procedimentos e manutenção; Causas profundas relacionadas com as condições do quadro regulamentar e aplicação do sistema de gestão da segurança.

4.4 — Observações suplementares: