2627 | II Série A - Número 064 | 29 de Maio de 2004

procriação medicamente assistida e diagnósticos genéticos pré-implantatórios.
Segundo o Comité Internacional de Bioética (CIB), da Organização das Nações Unidas para a Educação, Ciência e Cultura - UNESCO (2003), as razões principais pelas quais os casais recorrem ao DGPI são (1) terem um risco elevado de transmissão de malformação ou doença geneticamente determinada, e, (2) ao mesmo tempo, (i) um problema de infertilidade, (ii) terem sido já repetidamente sujeitos a diagnóstico pré-natal com interrupção de feto afectado, ou (iii) preferirem o diagnóstico genético pré-implantatório ao diagnóstico pré-natal por objectarem a uma eventual interrupção da gravidez.
Segundo a American Society for Reproductive Medicine (2001), "o DGPI deve ser visto como uma técnica estabelecida, com aplicações específicas cada vez maiores na prática clínica diária". O diagnóstico genético pré-implantatório destina-se a pessoas provenientes de famílias com doenças genéticas, hereditárias ou cromossómicas, que podem causar morte precoce ou doença grave e que têm risco elevado de serem transmitidas à descendência.
O DGPI é aplicável em cerca de 60 doenças monogénicas, quando existe risco elevado de transmissão de uma dessas doenças, para a qual os progenitores são afectados ou portadores, sendo que o diagnóstico pré-natal já é possível para várias centenas dessas doenças. Existem mais de 5000 doenças monogénicas, algumas delas muito raras, pelo que os procedimentos de DGPI têm de ser desenvolvidos e testados experimentalmente para cada nova indicação. São disso exemplo doenças autossómicas recessivas (como a fibrose cística, doença de Tay-Sachs, doença de Fabry, algumas hemoglobinopatias), dominantes (paramiloidose, doença de Huntington, doença de Machado-Joseph) ou ligadas ao sexo (distrofia muscular de Duchenne, hemofilia, uma parte importante dos atrasos mentais).
Outra indicação possível é o risco de anomalias cromossómicas com consequências clínicas (trissomia 21, síndrome de Klinefelter, translocações ou outros rearranjos cromossómicos desequilibrados), quando um dos progenitores é transmissor potencial, ou quando a idade materna é avançada. Os casais que recorrem à procriação medicamente assistida por infertilidade e que têm idade acima da média possuem também um risco aumentado de anomalias cromossómicas.
O diagnóstico genético pré-implantatório também pode, potencialmente, ser aplicado para impedir a transmissão de genes de susceptibilidades para doenças comuns, como os cancros, doenças cardiovasculares, diabetes, doenças auto-imunes e reumatismais, doenças psiquiátricas (esquizofrenia, depressão, doença bipolar) e neurológicas (epilepsias, Parkinson, demências), mas que são, as mais das vezes, etiologicamente muito complexas. À excepção de algumas situações (2-5% dos casos), em que há forte agregação familiar e um peso grande da hereditariedade (como em alguns casos de cancro da mama ou do cólon, e de algumas demências e Parkinson familiares, por exemplo), o despiste de genes de susceptibilidades, na grande maioria dos casos, não tem o valor preditivo indispensável para constituir uma indicação médica para teste genético e, portanto, para DGPI. Isto porque, além de poderem ser numerosos os genes de susceptibilidade para uma mesma doença, são também habitualmente muitos os factores ambientais (incluindo estilos de vida) que constituem factores de risco importante. Assim, ao contrário das doenças hereditárias, monogénicas, apenas uma estimativa do risco relativo seria possível, e não um diagnóstico de certeza sobre se o embrião, feto ou indivíduo virá a ser afectado.
O diagnóstico genético pré-implantatório tem ainda vindo a ser cada vez mais utilizado no contexto de casais inférteis que se submetem a procriação medicamente assistida, não no sentido de prevenir a ocorrência de uma doença genética que exista na família, mas para despistar possíveis anomalias cromossómicas (a maioria das quais levaria a abortamento espontâneo se não detectadas), no intuito de aumentar o número de embriões viáveis disponíveis para implantação e, consequentemente, a taxa de sucesso daquelas técnicas. Ou seja, seria já não somente um diagnóstico, mas uma forma de rastreio genético pré-implantatório.
O diagnóstico genético pré-implantatório, teoricamente, pode também ser aplicado em algumas situações em que o objectivo não é o de evitar a transmissão de uma doença grave ou mortal: são os casos da selecção de embriões com antigénios HLA compatíveis com o de outra criança gravemente doente (para, uma vez nascido, funcionar como dador para transplante de tecidos ou órgãos); porém, estas finalidades são, pelo menos para já, bastante controversas.
Outro uso controverso do diagnóstico pré-natal e do diagnóstico genético pré-implantatório é a sua aplicação com o objectivo de seleccionar e implantar embriões com a mesma anomalia genética que um ou ambos os progenitores (por exemplo, surdez congénita ou acondroplasia). Do nosso ponto de vista não deve ser aceite como indicação para o DGPI, uma vez que trará consequências médicas (e sociais) potencialmente adversas para o futuro nascituro.
Também não deve ser permitida a selecção do sexo em casais cujas crianças são todas do mesmo sexo, uma vez que não se trata de uma indicação médica. Aliás, a Convenção de Oviedo, que Portugal ratificou em 2001, estipula no artigo 14.º que "não é admitida a utilização de técnicas de procriação medicamente assistida para escolher o sexo da criança a nascer, salvo para evitar graves doenças hereditárias ligadas ao sexo".
O DGPI deve por isso ser considerado como apropriado para todas as indicações médicas para as quais se faz também o diagnóstico pré-natal.
Os procedimentos de DGPI são complexos e requerem a abordagem de diversos profissionais. O casal é referido, habitualmente, para avaliação a uma consulta de medicina da reprodução, após ter sido feito o estudo e o aconselhamento num centro de genética, onde foi diagnosticada (clínica e laboratorialmente) uma doença hereditária e estabelecido o risco de transmissão para a sua descendência.
A análise de anomalias cromossómicas ou mutações génicas em 1-2 blastómeros é um procedimento laboratorial altamente especializado, que apenas pode ser executado em centros bem experimentados. A questão da garantia e controlo de qualidade (clínica e laboratorial) de todos os procedimentos do DGPI, incluindo um aconselhamento genético apropriado, é por isso fundamental.
A intervenção sobre a linha germinativa, por selecção de gâmetas ou para correcção de defeitos genéticos específicos,