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49 | II Série A - Número: 064 | 5 de Fevereiro de 2009

Anexo IX

Sistema de biovigilância

Ficha de biovigilância Incidentes

Quem declara: Data______/______/________ Serviço__________________________________________ Instituição______________________________________ Gabinete de coordenação__________________________

Pessoa que notifica 1.1 Identificação 1.2 Contactos Nome Telefone Cargo Telemóvel Serviço Fax E mail Endereço Tecido, células, órgão ou outro produto relacionado 2.1 Natureza do enxerto ou do produto posto em contacto com o enxerto Órgão Tecido Célula Produto relacionado 2.2. Número de identificação (referência, lote)