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51 | II Série A - Número: 064 | 5 de Fevereiro de 2009

Ficha de biovigilância Reacções adversas

Quem declara: Data______/______/________ Serviço__________________________________________ Instituição______________________________________ Gabinete de coordenação__________________________ Pessoa que notifica 1.1 Identificação 1.2 Contactos Nome Telefone Cargo Telemóvel Serviço Fax E mail Endereço

Tecido, células, órgão ou outro produto relacionado 2.1 Natureza do enxerto ou do produto posto em contacto com o enxerto Órgão Tecido Célula Produto relacionado 2.2. Número de identificação (referência, lote) Utente afectado (dador ou receptor) 3.1 Dador (código de identificação) 3.1.1 Tipo de dador: autólogo Sim_______Não_______ 3.1.2 Género H_____ M______ 3.1.3Data de nascimento _____/_____/____ 3.1.4 Data de colheita______/______/____ 3.1.5 Instituição colheita_______________ 3.2 Receptor (código de identificação) 3.2.1 Género H_____ M______ 3.2.2Data de nascimento _____/_____/____ 3.2.3 Data de transplante_____/_____/____ 3.2.4 Cirurgião responsável pelo Implante Serviço e instituição onde se realizou o transplante