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52 | II Série A - Número: 064 | 5 de Fevereiro de 2009

4 — Descrição da reacção adversa 4.1 Data de detecção da reacção adversa___________/_________/______ 4.2. Tipo de reacção adversa (transmissão de infecção viral ou bacteriana, parasitária, tumor, por ex.). Descrição 4.3. Consequências efectivas ou possíveis. Investigação e conclusões finais 4.3.1 Gravidade 1  (recuperação completa) 3  (sequelas graves) 2  (sequelas menores) 4  (morte) 4.3.2 Imputabilidade Não avaliável 0 (excluída)  1 (improvável)  2 (possível)  3 (provável)  4 (certa) Acções correctivas e preventivas 5.1. Descrição das medidas aplicadas 5.2 Outros coordenadores informados Não _______ Sim _______Precisar Quais 5.3 Outros responsáveis informados Não _______ Sim _______Precisar Quais 5.4 Outras equipas de transplante informadas Não _______ Sim _______Precisar Quais 4.3 Data da comunicação ________/________/__________ 4.4 Entidade a quem foi feita a comunicação Data e assinatura de quem preencheu esta ficha