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136 | II Série A - Número: 115 | 16 de Maio de 2009

Idiomas em que é possível comunicar com o tribunal: ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... Contacto da(s) pessoas a contactar a fim de obter informações adicionais para efeitos da execução da decisão de perda ou, se for caso disso, para efeitos da coordenação da execução de uma decisão de perda transmitida a dois ou mais Estados de execução ou para efeitos de transferência para o Estado de emissão das importâncias ou dos bens resultantes da execução (nome, título/grau, telefone, fax e, se disponível, email): ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ………………………………………… …… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... c) Autoridade competente para executar a decisão de perda no Estado de emissão [se não for o tribunal a que se refere a alínea b)]:

Designação oficial: ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... Endereço: ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ………………… …………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... Telefone: (indicativo do país) (indicativo regional) ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... Fax: (indicativo do país) (indicativo regional) ……………………… ……………………… … …………………………………………………………………………... E-mail (se disponível): ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... Idiomas em que é possível comunicar com a autoridade competente para a execução: ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ………………… …………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... Contacto da(s) pessoas a contactar a fim de obter informações adicionais para efeitos da execução da decisão de perda ou, se for caso disso, para efeitos da coordenação da execução de uma decisão de perda transmitida a dois ou mais Estados de execução ou para efeitos de transferência para o Estado de emissão das importâncias ou dos bens resultantes da execução (nome, título/grau, telefone, fax e, se disponível, email): ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………… ……... d) Caso tenha sido designada uma autoridade central para a transmissão e recepção administrativas das decisões de perda no Estado de emissão:

Nome da autoridade central: ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … ……………………… …………………………………………………...