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137 | II Série A - Número: 115 | 16 de Maio de 2009

……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... Pessoa eventualmente a contactar (título/grau e nome): ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … ……………… …………………………………………………………... Endereço: ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... Referência do processo: ……………………………………………… … ……………………………………………………………… …………... Telefone: (indicativo do país) (indicativo regional) ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... Fax: (indicativo do país) (indicativo regional) ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... E-mail (se disponível): ……………………………………………… … …… ……………………………………………………………………... e) Autoridade ou autoridades que podem ser contactadas [caso tenham sido preenchidas as alíneas c) e/ou d)]:
Autoridade referida na alínea b): Pode ser contactada em relação às seguintes questões: ……………………………………………… … …………… ……………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... Autoridade referida na alínea c): Pode ser contactada em relação às seguintes questões: ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … ……………………………………………… …………………………... Autoridade referida na alínea d): Pode ser contactada em relação às seguintes questões: ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... f) Caso a decisão de perda tenha sido tomada no seguimento de uma decisão de congelamento transmitida ao Estado de execução por força da Decisão-Quadro 2003/757/JAI do Conselho, de 22 de Julho de 2003, relativa à execução na União europeia das decisões de congelamento de bens ou de provas, fornecer dados que permitam identificar a decisão de congelamento (datas em que a decisão foi proferida e transmitida, autoridade a que foi transmitida, número de referência se disponível: ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………… ……………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... g) Caso a decisão de perda tenha sido transmitida a mais de um Estado de execução:

1. A decisão de perda foi também transmitida ao(s) seguinte(s) Estados(s) de execução (país e autoridade): ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... ……………………………………………… … …………………………………………………………………………... 2. A decisão de perda foi transmitida a mais de um Estado de execução pelo seguinte motivo (assinalar a casa adequada):