28 DE MAIO DE 2015 45

Morada:

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Dados da (s) pessoa (s) a contatar

Apelido:

Nome (s) próprio(s):

Funções (título/grau):

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico (event.):

Línguas que podem ser usadas na comunicação

c) (event.) Autoridade que proferiu a decisão relativa à liberdade condicional

Designação oficial:

Autoridade a contatar se tiverem de ser recolhidas informações complementares

relacionadas com a decisão relativa à liberdade condicional

A autoridade acima indicada

A autoridade central; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial desta

autoridade central, caso não tenha já sido indicada em b):

Outra autoridade competente; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação

oficial desta autoridade:

Contactos da autoridade, autoridade central ou outra autoridade competente, caso não

tenham já sido indicados em b)

Morada:

N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)

N.º fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Dados da(s) pessoa(s) a contatar

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

Funções (título/grau):

N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)

N.º fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico (event.):

Línguas que podem ser usadas na comunicação:

d) Autoridade competente em matéria de fiscalização das medidas de vigilância ou das sanções alternativas

Autoridade do Estado de emissão competente para a fiscalização das medidas de vigilância ou das sanções

alternativas:

O tribunal/autoridade referido em b)

A autoridade referida em c)

Outra autoridade (indicar a designação oficial):