23 DE MARÇO DE 1979

941

Lugar e data de nascimento Lieu et date de naissance

Profissão Profession

Residência actual Résidence actuelle

Apelido (de solteira) e nome(s) da esposa* 

Nom (avant le mariage) et prénom(s) de l'épouse*

Apelido e nome(s) do marido * Nom et prénom(s) du mari*

Descrição Signalement

Altura Taille

Cabelos Cheveux

Cor dos olhos Couleur des yeux

Nariz Nez

Forma da cara Forme du visage

Cor da pele Trein

Sinais particulares Signes particuliers

Crianças que acompanham o titular Enfants accompagnant le titulaire

Apelido Nome(s) Lugar e data de nascimento Sexo Nom Prénom(s) Lieu et date de naissance Sexe

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-2-

Fotografia do titular e selo da autoridade que emite o título. Photografie du titulaire et cachet de l'autorité qui délivre le titre.

Impressões digitais do titular (facultativo). Empreintes digitales du titulaire (facultatif).

Assinatura do titular 1 Signature du titulaire

-3-

1 — Este título é emitido para os seguintes países: Ce titre est délivré pour les pays suivants:

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Document ou documents sur la base duquel ou desquels le présent titre est délivré:

Emitido em 1 Délivré à

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Taxa paga: Taxe perçue:

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Prorrogação de validade Prorogation de validité

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Feito em  Data

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-5 e 6-

Vistos

Reproduzir em cada visto o nome do titular. Reproduire dans chaque visa le nom du titulaire.

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