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II SÉRIE-A — NÚMERO 170 62

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico (event.):

Línguas que podem ser usadas na comunicação

a) c) (event.) Autoridade que proferiu a decisão relativa à liberdade condicional

Designação oficial:

Autoridade a contatar se tiverem de ser recolhidas informações complementares relacionadas

com a decisão relativa à liberdade condicional

A autoridade acima indicada

A autoridade central; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial desta

autoridade central, caso não tenha já sido indicada em b):

Outra autoridade competente; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial

desta autoridade:

Contactos da autoridade, autoridade central ou outra autoridade competente, caso não tenham

já sido indicados em b)

Morada:

N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)

N.º fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Dados da(s) pessoa(s) a contatar

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

Funções (título/grau):

N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)

N.º fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico (event.):

Línguas que podem ser usadas na comunicação: