II SÉRIE-A — NÚMERO 170 64

Nome de solteira (event.):

Alcunhas ou pseudónimos (event.):

Sexo:

Nacionalidade:

Número de identificação ou número da segurança social (se existirem):

Data de nascimento:

Local de nascimento:

Último endereço/residência conhecido(s) (event.):

no Estado de emissão:

no Estado de execução:

noutro local:

Língua ou línguas que a pessoa em questão compreende (se forem conhecidas):

Indicar os seguintes dados, se disponíveis:

Tipo e número do(s) documento(s) de identidade da pessoa condenada (bilhete de identidade, passaporte):

Tipo e número do título de residência da pessoa condenada, no Estado de execução:

f) Informações relativas ao Estado-Membro ao qual são transmitidas a sentença e, se for caso disso, a decisão

relativa à liberdade condicional, acompanhadas da certidão

A sentença e, se for caso disso, a decisão relativa à liberdade condicional, acompanhadas da certidão são

transmitidas ao Estado de execução indicado em a) pelo seguinte motivo:

A pessoa condenada tem a sua residência legal e habitual no Estado de execução e regressou, ou pretende

regressar, a esse Estado

A pessoa condenada mudou-se, ou tenciona mudar-se, para o Estado de execução pelo(s) seguinte(s)

motivo(s) (assinalar a quadrícula adequada):

a pessoa condenada obteve um contrato de emprego no Estado de execução;

a pessoa condenada é membro da família de uma pessoa com residência legal e habitual no Estado

de execução;

a pessoa condenada tenciona seguir estudos ou uma formação no Estado de execução;

outro motivo (especificar):