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15 DE JULHO DE 2015 61

ANEXO III

(a que se refere o n.º 1 do artigo 30.º)

CERTIDÃO3

a) Estado de emissão:

Estado de execução

b) Tribunal que proferiu a sentença que impõe uma pena suspensa, condenação condicional ou

sanção alternativa

Designação oficial:

Autoridade a contatar se tiverem de ser recolhidas informações complementares relacionadas

com a sentença:

O tribunal acima indicado

A autoridade central; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial desta

autoridade central:

Outra autoridade competente; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial

desta autoridade:

Contactos do tribunal/autoridade central/outra autoridade competente

Morada:

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Dados da (s) pessoa (s) a contatar

Apelido:

Nome (s) próprio(s):

Funções (título/grau):

3A presente certidão deve ser redigida ou traduzida na língua oficial, ou numa das línguas oficiais, do Estado-Membro de

execução, ou em qualquer outra língua oficial das Instituições da União Europeia aceite por esse Estado.