5 DE JULHO DE 2017 63

3. Utente afetado (Dador ou Recetor)

3.2 Recetor (Código de Identificação)

3.2.1 Género H ___ M ___ 3.2.2 Data de Nascimento ___/___/____

3.2.3 Data de Transplante ___/___/____ 3.2.4 Cirurgião responsável pelo transplante

3.2.5 Serviço e Instituição onde se realizou o transplante

4. Descrição da Reação Adversa

4.1 Data de deteção da Reação Adversa _____/_____/_____

4.2. Tipo de reação Adversa (transmissão de infeção viral ou bacteriana, parasitária, tumor por ex.) Descrição

4.3. Consequências efetivas ou possíveis. Investigação e conclusões finais

4.3.1 Gravidade

1 (Recuperação completa) 3 (Sequelas Graves)

2 (Sequelas menores) 4 (Morte)

4.3.2 Imputabilidade

Não avaliável

0 (Excluída)

1 (Improvável)

2 (Possível)

3 (Provável)

4 (Certa)

5. Ações Corretivas e Preventivas

5.1. Descrição das Medidas Aplicadas

5.2 Outros Coordenadores Informados Não ____ Sim ____ Precisar Quais

5.3 Outros Responsáveis Informados Não ____ Sim ____ Precisar Quais

5.4 Outras Equipas de Transplante Informadas Não ____ Sim ____ Precisar Quais

5.5 Data da Comunicação ______/______/______ 5.6 Entidade a quem foi feita a comunicação

Data e Assinatura de quem preencheu esta Ficha