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23 | II Série A - Número: 036S1 | 27 de Novembro de 2014

Certifica-se por este meio que o navio acima indicado está coberto por uma apólice de seguro ou outra garantia financeira que cumprem o disposto no artigo 7.º da Convenção Internacional sobre a Responsabilidade Civil pelos Prejuízos causados pela Poluição por Combustível de Bancas, 2001.

Tipo de garantia ………………………………………………………………………………………………………… Duração da garantia ………………………………………………….…………………...…………………………… Nome e endereço do(s) segurador(es) e/ou garante(s): Nome ……...……………………………………………………………………………………………………………… Endereço ….……………………………………………………………………………………………………………… O presente certificado ç válido atç …………………………...………………………………………………………… Emitido ou certificado pelo Governo de …….………………………….………………...…………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………...

(Designação completa do Estado)

OU

Sempre que se prevaleça do disposto no n.º 3 do artigo 7.º, um Estado Parte deve utilizar o seguinte texto: O presente certificado ç emitido sob a autoridade do Governo de ……………………….……………………… (Designação completa do Estado) por ……………………………………………………………………………………... (nome da instituição ou organização) Em ……………………………..…………………… em …………………………………………………………… (Local)…………………………………………… (Data)…………………………………………………………….

……………………………………………………..
(Assinatura e título do funcionário que emite ou certifica)

Notas explicativas: 1 - Caso se pretenda, a designação do Estado pode incluir uma referência à autoridade pública competente do país onde é emitido o certificado.
2 - Se o montante total da garantia for proveniente de várias fontes, é necessário discriminar os montantes pelas diferentes fontes.
3 - Se a garantia for prestada sob diversas formas, é necessário enumerá-las.
4 - Na rubrica «duração da garantia» tem de constar a data em que a mesma produz efeitos.
Na rubrica «endereço» do(s) segurador(es) e/ou garante(s) tem de constar o estabelecimento principal do(s) segurador(es) e/ou garante(s). Se for caso disso, deverá indicar-se a sede na qual foi feito o seguro ou prestada a garantia.