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II SÉRIE-A — NÚMERO 170 70

5. Descrição circunstanciada da(s) medida(s) de vigilância ou da(s) sanção(ões) alternativa(s) indicada(s) em 4:

6. Assinalar a quadrícula seguinte se existirem relatórios sobre o cumprimento das medidas de vigilância em

questão:

Se for assinalada esta quadrícula, indicar em que língua(s) foram redigidos os relatórios4:

k) Outras circunstâncias pertinentes, incluindo informações relevantes sobre condenações anteriores ou razões

específicas para a aplicação da(s) medida(s) de vigilância ou da(s) sanção(ões) alternativa(s) (informações

facultativas):

O texto da sentença e, se for caso disso, da decisão relativa à liberdade condicional, é apenso à certidão.

Assinatura da autoridade que emite a certidão e ou do seu representante, confirmando a exatidão do seu

conteúdo:

Nome:

Funções (título/grau):

Data:

(event.) N.º de processo:

(event.) Carimbo oficial:

4 O Estado de execução não está obrigado a fornecer a tradução desses relatórios.