II SÉRIE-A — NÚMERO 170 72

Designação oficial:

Morada:

A certidão foi emitida em (data):

Autoridade que emitiu a certidão:

N.º de processo no Estado de emissão (se existir):

c) Informações relativas à autoridade responsável pela fiscalização da(s) medida(s) de vigilância ou da(s)

sanção(ões) alternativa(s):

Designação oficial da autoridade:

Nome da pessoa a contactar:

Funções (título/grau):

Morada:

N.º tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)

Fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico:

d) Medida(s) de vigilância ou sanção(ões) alternativa(s):

A pessoa designada em a) infringiu o(s) seguinte(s) dever(es) ou regra(s) de conduta:

Dever da pessoa condenada de comunicar a uma autoridade específica qualquer mudança de residência ou

de local de trabalho

Proibição de entrar em determinados lugares, sítios ou zonas definidas do Estado de emissão ou de execução

Dever de respeitar certas restrições no que se refere à saída do território do Estado de execução

Imposição de regras relacionadas com o comportamento, a residência, a educação e formação, a ocupação

dos tempos livres, ou que estabelecem restrições ou modalidades relativas ao exercício da atividade profissional

Dever de comparecer em momentos determinados perante uma autoridade específica

Dever de evitar o contacto com determinadas pessoas

Dever de evitar o contacto com objetos específicos que tenham sido, ou sejam suscetíveis de ser, usados pela

pessoa condenada para cometer uma infração penal

Dever de reparar financeiramente os danos resultantes da infração e/ou apresentar provas do seu

cumprimento

Prestação de trabalho a favor da comunidade