20 DE MARÇO DE 2019

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d) Dados relativos à pessoa a quem foi imposta a condenação:

Apelido: ...........................................................................................................................................................................

Nome(s) próprio(s): .........................................................................................................................................................

Apelido de solteira, caso aplicável: .................................................................................................................................

Alcunhas e pseudónimos, caso aplicável: ......................................................................................................................

Sexo: ...............................................................................................................................................................................

Nacionalidade: ................................................................................................................................................................

Número do bilhete de identidade ou de beneficiário da segurança social (caso disponível): ..........................................

Data de nascimento: ........................................................................................................................................................

Local de nascimento: .......................................................................................................................................................

Último endereço/residência conhecido(s): .......................................................................................................................

Línguas que a pessoa compreende (quando conhecidas): .............................................................................................

A pessoa condenada encontra-se:

� no Estado de emissão e deve ser transferida para o Estado de execução.

� no Estado de execução e o cumprimento da pena terá lugar nesse Estado.

Informações adicionais a fornecer, caso disponíveis e se adequadas:

1. Fotografia e impressões digitais da pessoa, e ou contactos da pessoa a contactar a fim de obter essas informações:

.........................................................................................................................................................................................

2. Tipo e número de referência do bilhete de identidade ou passaporte da pessoa condenada:

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3. Tipo e número de referência do título de residência da pessoa condenada:

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4. Outras informações pertinentes relacionadas com laços familiares, sociais ou profissionais da pessoa condenada no

Estado de execução:

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e) Pedido de detenção provisória pelo Estado de emissão (caso a pessoa condenada se encontre no Estado de

execução):

� O Estado de emissão solicitou ao Estado de execução que detivesse a pessoa condenada ou tomasse qualquer

outra medida para garantir que a mesma se mantivesse no seu território, enquanto se aguardar a decisão de

reconhecimento e execução da condenação.

� O Estado de emissão já tinha solicitado ao Estado de execução que detivesse a pessoa condenada ou tomasse

qualquer outra medida para garantir que a mesma se mantivesse no seu território, enquanto se aguardar a decisão de

reconhecimento e execução da condenação. Queira indicar o nome da autoridade do Estado de execução que tomou a

decisão sobre o pedido de detenção da pessoa (se for caso disso e se disponível):

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f) Relação com um mandado de detenção europeu (MDE) anterior:

� Foi emitido um MDE para efeitos de cumprimento de uma pena ou medida de segurança privativas de liberdade e o

Estado de execução compromete-se a executá-las (n.º 6 do artigo 4.º da Decisão-Quadro relativa ao MDE).

Data de emissão do MDE e, caso disponível, o número de referência:

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Nome da autoridade que emitiu o MDE:

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Data da decisão de proceder à execução e, caso disponível, o número de referência:

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Nome da autoridade que proferiu a decisão de proceder à execução da condenação:

.........................................................................................................................................................................................

� Foi emitido um MDE para efeitos de procedimento penal contra uma pessoa que é nacional ou residente do Estado-

Membro de execução, e este procedeu à entrega da pessoa na condição de que esta seja devolvida ao Estado-Membro de