II SÉRIE-A — NÚMERO 76

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ANEXO III

(a que se refere o n.º 1 do artigo 30.º)

Certidão (13)

a) Estado de emissão:

Estado de execução:

b) Tribunal que proferiu a sentença que impõe uma pena suspensa, condenação condicional ou sanção alternativa

Designação oficial:

Autoridade a contactar se tiverem de ser recolhidas informações complementares relacionadas com a sentença:

� O tribunal acima indicado

� A autoridade central; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial desta autoridade central:

� Outra autoridade competente; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial desta autoridade:

Contactos do tribunal/autoridade central/outra autoridade competente

Morada:

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Dados da(s) pessoa(s) a contactar

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

Funções (título/grau):

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico (event.):

Línguas que podem ser usadas na comunicação:

c) (event.) Autoridade que proferiu a decisão relativa à liberdade condicional

Designação oficial:

Autoridade a contactar se tiverem de ser recolhidas informações complementares relacionadas com a decisão relativa

à liberdade condicional

� A autoridade acima indicada

� A autoridade central; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial desta autoridade central, caso

não tenha já sido indicada em b):

� Outra autoridade competente; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial desta autoridade:

Contactos da autoridade, autoridade central ou outra autoridade competente, caso não tenham já sido indicados em b)

Morada:

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Dados da(s) pessoa(s) a contactar

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

Funções (título/grau):

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico (event.):

Línguas que podem ser usadas na comunicação:

d) Autoridade competente em matéria de fiscalização das medidas de vigilância ou das sanções alternativas

Autoridade do Estado de emissão competente para a fiscalização das medidas de vigilância ou das sanções

alternativas:

� O tribunal/autoridade referido em b)

� A autoridade referida em c)

� Outra autoridade (indicar a designação oficial):

3 A presente certidão deve ser redigida ou traduzida na língua oficial, ou numa das línguas oficiais, do Estado-Membro de execução, ou em qualquer outra língua oficial das instituições da União Europeia aceite por esse Estado.