20 DE MARÇO DE 2019

115

Autoridade a contactar, se tiverem de ser recolhidas informações complementares para efeitos de fiscalização das

medidas de vigilância ou das sanções alternativas:

� A autoridade acima indicada

� A autoridade central; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial desta autoridade central, caso

não tenha já sido indicada em b) ou c):

Contactos da autoridade ou da autoridade central, caso não tenham já sido indicados em b) ou c):

Morada:

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Dados da(s) pessoa(s) a contatar

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

Funções (título/grau):

Número de telefone: (prefixo nacional) (prefixo local)

Número de fax: (prefixo nacional) (prefixo local)

Endereço eletrónico (event.):

Línguas que podem ser usadas na comunicação:

e) Dados da pessoa singular relativamente à qual foi proferida a sentença e, se for caso disso, a decisão relativa à

liberdade condicional

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

Nome de solteira (event.):

Alcunhas ou pseudónimos (event.):

Sexo:

Nacionalidade:

Número de identificação ou número da segurança social (se existirem):

Data de nascimento:

Local de nascimento:

Último endereço/residência conhecido(s) (event.):

— no Estado de emissão:

— no Estado de execução:

— noutro local:

Língua ou línguas que a pessoa em questão compreende (se forem conhecidas):

Indicar os seguintes dados, se disponíveis:

— Tipo e número do(s) documento(s) de identidade da pessoa condenada (bilhete de identidade, passaporte):

— Tipo e número do título de residência da pessoa condenada, no Estado de execução:

f) Informações relativas ao Estado-Membro ao qual são transmitidas a sentença e, se for caso disso, a decisão relativa

à liberdade condicional, acompanhadas da certidão

A sentença e, se for caso disso, a decisão relativa à liberdade condicional, acompanhadas da certidão são transmitidas

ao Estado de execução indicado em a) pelo seguinte motivo:

� A pessoa condenada tem a sua residência legal e habitual no Estado de execução e regressou, ou pretende

regressar, a esse Estado

� A pessoa condenada mudou-se, ou tenciona mudar-se, para o Estado de execução pelo(s) seguinte(s) motivo(s)

(assinalar a quadrícula adequada):

� a pessoa condenada obteve um contrato de emprego no Estado de execução;

� a pessoa condenada é membro da família de uma pessoa com residência legal e habitual no Estado de execução;

� a pessoa condenada tenciona seguir estudos ou uma formação no Estado de execução;

� outro motivo (especificar):

g) Informações relativas à sentença e, se for caso disso, à decisão relativa à liberdade condicional

A sentença foi proferida em (data: DD-MM-AAAA):

(event.) A decisão relativa à liberdade condicional foi proferida em (data: DD-MM-AAAA):

A sentença transitou em julgado em (data: DD-MM-AAAA):

(event.) A decisão relativa à liberdade condicional tornou-se definitiva em (data: DD-MM-AAAA):