II SÉRIE-A — NÚMERO 76

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4. Natureza da(s) medida(s) de vigilância ou da(s) sanção(ões) alternativa(s) (podem ser assinaladas várias

quadrículas):

� Dever da pessoa condenada de comunicar a uma autoridade específica qualquer mudança de residência ou de local

de trabalho

� Proibição de entrar em determinados lugares, sítios ou zonas definidas do Estado de emissão ou de execução

� Dever de respeitar certas restrições no que se refere à saída do território do Estado de execução

� Imposição de regras relacionadas com o comportamento, a residência, a educação e formação, a ocupação dos

tempos livres, ou que estabelecem restrições ou modalidades relativas ao exercício da atividade profissional

� Dever de comparecer em momentos determinados perante uma autoridade específica

� Dever de evitar o contacto com objetos específicos que tenham sido, ou sejam suscetíveis de ser, usados pela

pessoa condenada para cometer uma infração penal

� Dever de reparar financeiramente os danos resultantes da infração e ou apresentar provas do seu cumprimento

� Prestação de trabalho a favor da comunidade

� Dever de cooperar com um agente de vigilância ou representante do serviço social competente

� Submeter-se a tratamento ou cura de desintoxicação

� Outras medidas de que o Estado de execução está disposto a assegurar a fiscalização nos termos de uma

notificação ao abrigo do n.º 2 do artigo 4.º da decisão-quadro

5. Descrição circunstanciada da(s) medida(s) de vigilância ou da(s) sanção(ões) alternativa(s) indicada(s) em 4:

6. Assinalar a quadrícula seguinte se existirem relatórios sobre o cumprimento das medidas de vigilância em questão:

� Se for assinalada esta quadrícula, indicar em que língua(s) foram redigidos os relatórios (1)

(1) O Estado de execução não está obrigado a fornecer a tradução desses relatórios.

k) Outras circunstâncias pertinentes, incluindo informações relevantes sobre condenações anteriores ou razões

específicas para a aplicação da(s) medida(s) de vigilância ou da(s) sanção(ões) alternativa(s) (informações facultativas):

O texto da sentença e, se for caso disso, da decisão relativa à liberdade condicional, é apenso à certidão.

Assinatura da autoridade que emite a certidão e ou do seu representante, confirmando a exatidão do seu conteúdo:

Nome:

Funções (título/grau):

Data:

(event.) Número de processo:

(event.) Carimbo oficial:

ANEXO IV

(a que se referem os n.os 3 e 4 do artigo 42.º)

Formulário-tipo

Comunicação de incumprimento de medidas de vigilância

ou das sanções alternativas, ou de outros factos constatados

a) Dados sobre a identidade da pessoa sujeita a fiscalização:

Apelido:

Nome(s) próprio(s):

(event.) Nome de solteira:

(event.) Alcunhas ou pseudónimos:

Sexo:

Nacionalidade:

Número de identificação ou número da segurança social (se existirem):

Data de nascimento:

Local de nascimento:

Morada:

Língua ou línguas que a pessoa em questão compreende (se forem conhecidas):