II SÉRIE-A — NÚMERO 26

16

Exercício de funções em regime de exclusividade? SIM

NÃO

2. DADOS PESSOAIS

Elementos obrigatórios

Nome completo

Morada (rua, número e andar)

Localidade

Código postal

Freguesia

Concelho

Número de identificação civil

Número de identificação fiscal

Sexo

Natural de

Nascido em

Estado civil (se casado indicar regime de bens)

Nome completo do cônjuge ou unido(a) de facto (se aplicável)

Elementos facultativos

Endereço eletrónico

Telefone/Telemóvel

3. REGISTO DE INTERESSES

Dados relativos a atividades profissionais, cargos públicos, privados e sociais, e outras funções e atividades exercidos nos últimos três anos e/ou a exercer em acumulação ou exercidos até três anos após a cessação de

funções

Cargo Função

Atividade Entidade

Natureza e área de atuação da

entidade

Local da sede

Remunerada (s/n)

Data de início

Data de termo

Deve ser registado nesta rubrica:

 Toda e qualquer atividade pública ou privada que o/a declarante exerça, ou tenha exercido nos últimos

três anos e/ou que venha a exercer em acumulação com o mandatoou que tenha exercido até três anos após

a cessação de funções, incluindo atividades profissionais subordinadas, comerciais ou empresariais, exercício

de profissão liberal e de funções eletivas ou de nomeação.

 Desempenho de cargos sociais que o declarante exerça, ou tenha exercido nos últimos três anos e/ou

que venha a exercer em acumulação com o mandato ou que tenha exercido até três anos após a cessação de

funções, designadamente a discriminação dos cargos de administrador, gerente, gestor, diretor, membro de

comissão administrativa, conselho fiscal e comissão de fiscalização, membro de mesa de assembleia-geral ou

de órgãos ou cargos análogos, de quaisquer sociedades comerciais, civis sob forma comercial, cooperativas

ou públicas e também de associações, fundações, instituições particulares de solidariedade social,

misericórdias e semelhantes, tanto nacionais como estrangeiras.