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43 | II Série A - Número: 004 | 23 de Setembro de 2010

esse facto, identificando o referido médico, cuja assinatura deve constar do testamento vital. A identificação e assinatura do médico não o responsabiliza nem vincula, de forma alguma, a qualquer das instruções inscritas pelo outorgante no testamento vital.

_________________________________________________________ (nome completo) Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão/Passaporte válido n.º ____________________________ (riscar o que não interessa) Residência_________________________________________________________________Código Postal ________ — ______ ________________________ Telefone ___________________________ Telemóvel ___________________________ Cédula Profissional n.º ___________________________ Local de trabalho _____________________________________________ Morada _______________________________________ Código Postal ________ Telefone ___________________________ Data ____/____/________(dia/mês/ano) Assinatura do médico ___________________________ Constituição de procurador e procurador substituto (a preencher apenas se desejar designar procurador)

Para os devidos efeitos e no caso de surgirem dúvidas relativamente à minha vontade e ao declarado no meu testamento vital no domínio do consentimento informado, quando me encontre em situação de incapacidade para expressar pessoalmente e de forma autónoma a minha vontade, designo como Procurador de cuidados de saúde ____________________________________________ (nome completo) Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão/Passaporte válido n.º ____________________________ (riscar o que não interessa) Data de nascimento ____/____/________ (dia/mês/ano) Residência_____________________________ Código Postal ________ — ______ Telefone ___________________________ Telemóvel ___________________________

No pressuposto de renúncia, indisponibilidade ou falecimento do meu procurador de cuidados de saúde, designo como procurador substituto:

_____________________________________________________ (nome completo) Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão/Passaporte válido n.º ____________________________ (riscar o que não interessa) Data de Nascimento ____/____/________ (dia/mês/ano) Residência__________________________________ Código Postal ________ — ______ Telefone ___________________________ Telemóvel ___________________________

Declaração de aceitação do procurador

Eu, _____ (nome completo), acima identificado, declaro aceitar para os efeitos previstos neste Testamento Vital ser constituído Procurador de cuidados de saúde de ____________ (nome completo do Outorgante).
Data ____/____/________ (dia/mês/ano) Assinatura (reconhecida notarialmente) _____

(Colar vinheta do médico)