42 | II Série A - Número: 004 | 23 de Setembro de 2010

Que não me sejam aplicados, ou que se retirem se iniciados, quaisquer meios extraordinários de manutenção da vida, incluindo reanimação cardio-respiratória ou qualquer outro, com o fim de prolongar a minha sobrevivência

 Sim  Não  Não me pronuncio

Que não me sejam aplicados, ou que se retirem se iniciados, quaisquer meios de suporte de vida, nomeadamente, hidratação e alimentação artificiais

 Sim  Não  Não me pronuncio

Que me sejam prestados todos os cuidados necessários, incluindo a administração de medicamentos, para prevenir e/ou aliviar a minha dor ou outro tipo de sofrimento, mesmo que isso possa diminuir o meu tempo de vida

 Sim  Não  Não me pronuncio

Que não me seja administrado qualquer tratamento que não tenha demonstrado a sua efectividade

 Sim  Não ….  Não me pronuncio

Que não me seja administrado qualquer tratamento que não esteja dirigido especificamente a aliviar a minha dor ou outro tipo de sofrimento

 Sim  Não  Não me pronuncio

Que não me seja realizada, ainda que necessária para a minha sobrevivência, a amputação de membros (excepto dedos) (especificar, se desejar: inferior e/ou superior; parcial e/ou total)

 Sim  Não  Não me pronuncio

Que se estiver grávida, quando ocorra uma situação em que deva ser aplicado este Testamento Vital, se mantenha o suporte vital necessário para manter o feto com vida e em condições viáveis de nascer e desenvolver-se, desde que as medidas que me sejam aplicadas não o afectem negativamente e independentemente das suas consequências sobre o meu estado de saúde.

 Sim  Não  Não me pronuncio

Que no caso de os profissionais de saúde, que me assistem, alegarem objecção de consciência, para não procederem de acordo com a minha vontade, seja assistido/a por outros profissionais que estejam dispostos a respeitá-la, mesmo que isso obrigue a ser transferido(a) para outra unidade de saúde.

 Sim  Não  Não me pronuncio

Outras situações (especificar, se desejar) ________________________________________________________________________________________
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Identificação do médico De acordo com o n.º 4 do artigo 5.º da Lei n.º ______ / ________, de _________, o recurso ao aconselhamento médico por parte do outorgante do testamento vital é facultativo. No caso de o outorgante ter recorrido à colaboração de um médico para a elaboração do seu testamento vital, pode optar por assinalar