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30 | II Série A - Número: 105 | 1 de Abril de 2015

ANEXO I (ao qual se refere o artigo 9.º)

DECISÃO EUROPEIA DE PROTEÇÃO

As informações contidas no formulário devem ser tratadas com a confidencialidade adequada

Estado de emissão: Estado de execução: a) Informações relativas à pessoa protegida: Apelido: Nome (s) próprio (s): Nome de solteira (o) ou anterior (informação eventual): Sexo: Nacionalidade: Número de identificação civil ou número da segurança social (se disponível): Data de nascimento: Local de nascimento: Endereços/residências: – No Estado de emissão: – No Estado de execução: – Noutro local: Língua ou línguas que a pessoa em questão compreenda (se forem conhecidas): Foi concedida à pessoa protegida assistência jurídica gratuita no Estado de emissão (se a informação estiver disponível sem necessidade de averiguações adicionais): - Sim - Não - Desconhecido Nos casos em que a pessoa protegida seja menor ou legalmente incapaz, informações relativas ao representante legal: Apelido: Nome (s) próprio (s): Nome de solteira (o) ou anterior (informação eventual): Sexo: Nacionalidade: Endereços: b) A pessoa protegida decidiu residir ou já reside no Estado de execução, ou decidiu permanecer ou já permanece no Estado de execução.
Data a partir da qual a pessoa protegida pretende residir ou permanecer no Estado de execução (quando conhecida): Período (s) de estadia (quando conhecidos): c) Foram fornecidos instrumentos técnicos à pessoa protegida ou à pessoa causadora de perigo para reforçar a medida de proteção: – Sim; Indicar resumidamente os instrumentos utilizados: – Não d) Autoridade competente que emitiu a decisão europeia de proteção: Designação oficial: Endereço completo: N.º de telefone (indicativo do país) (indicativo regional) (número):