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31 | II Série A - Número: 105 | 1 de Abril de 2015

N.º de fax (indicativo do país) (indicativo regional) (número): Dados da(s) pessoas a contactar: Apelido: Nome (s) próprio (s): Funções (título/grau): N.º de telefone (indicativo do país) (indicativo regional) (número): N.º de fax (indicativo do país) (indicativo regional) (número): Endereço eletrónico (informação eventual): Línguas que podem ser usadas nas comunicações: e) Identificação da medida de proteção com base na qual foi emitida a decisão europeia de proteção: A medida de proteção foi adotada em (data: DD-MM-AAAA): A medida de coação adquiriu força executória em (data: DD-MM-AAAA): N.º de processo a que se refere a medida de proteção (se existir): Autoridade que adotou a medida de proteção: f) Resumo dos fatos e descrição das circunstâncias, incluindo, se for caso disso, a qualificação jurídica da infração, que levaram à imposição da medida de proteção mencionada na alínea e) acima: g) Indicações relativas à(s) proibição(ões) ou restrição(ões) imposta(s) pela medida de proteção à pessoa causadora de perigo: – Natureza da(s) proibição(ões) ou restrição(ões): (podem ser assinaladas várias quadrículas): Proibição de entrar em certas localidades ou lugares, ou em zonas definidas, em que a pessoa protegida resida ou em que se encontre de visita.
(Se for assinalada esta quadrícula, indicar com precisão quais as localidades, os lugares ou as zonas definidas em que a pessoa causadora de perigo está proibida de entrar) Proibição ou regulação do contato, sob qualquer forma, com a pessoa protegida, inclusive por telefone, correio eletrónico ou normal, fax ou quaisquer outros meios.
(Se for assinalada esta quadrícula, fornecer todos os pormenores relevantes): Proibição ou regulação da aproximação à pessoa protegida a menos de uma distância prescrita.
(Se for assinalada esta quadrícula, indicar com precisão a distância que a pessoa causadora de perigo deve observar em relação à pessoa protegida) – Indicar a duração do período durante o qual a(s) proibição(ões) ou restrição(ões) acima mencionada(s) é (são) imposta(s) à pessoa causadora de perigo: – Indicação da sanção, se aplicável, em caso de inobservância da proibição da restrição ou sanção: h) Informações relativas à pessoa causadora de perigo à qual tenha(m) sido imposta(s) a(s) proibição(ões) ou restrição(ões) mencionada(s) na alínea g): Apelido: Nome (s) próprio (s): Nome de solteira (o) ou anterior (informação eventual): Sexo: Nacionalidade: Número de identificação civil ou número da segurança social (se disponível): Data de nascimento: Local de nascimento: Endereços/residências: – No Estado de emissão: – No Estado de execução: – Noutro local: Língua ou línguas que a pessoa em questão compreenda (se forem conhecidas): Indicar os seguintes dados, se disponíveis:

Foi concedida à pessoa causadora de perigo assistência jurídica gratuita no Estado de emissão (se a