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33 | II Série A - Número: 105 | 1 de Abril de 2015

Apelido: Nome (s) próprio (s): Nome de solteira (o) ou anterior (informação eventual): Sexo: Nacionalidade: Número de identificação civil ou número da segurança social (se disponível): Data de nascimento: Local de nascimento: Endereço: Língua ou línguas que a pessoa em questão compreenda (se forem conhecidas):

c) Dados sobre a decisão europeia de proteção Decisão emitida em: (DD-MM-AAAA): N.º de processo (se existir) Autoridade que emitiu a decisão): Endereço:

d) Dados sobre a autoridade responsável pela execução da medida de proteção (se existir) tomada no Estado de execução ao abrigo da decisão europeia de proteção: Designação oficial da autoridade: Nome da pessoa a contactar: Funções (título/grau): Endereço: N.º de telefone (indicativo do país) (indicativo regional) (número): N.º de fax (indicativo do país) (indicativo regional) (número): Endereço de correio eletrónico: Línguas que podem ser usadas na comunicação:

e) Violação da(s) proibição(ões) ou restrição(ões) impostas pelas autoridades competentes do Estado de execução após reconhecimento da decisão europeia de proteção e/ou de quaisquer outro elementos que possam implicar a tomada de uma decisão subsequente: A violação diz respeito à(s) seguinte(s) proibição(ões) ou restrição(ões) (podem ser assinaladas mais do que uma quadrícula): – Proibição de entrar em certas localidades ou lugares, ou em zonas definidas, em que a pessoa protegida resida ou em que se encontre de visita.
– Proibição ou regulação do contato, sob qualquer forma, com a pessoa protegida, inclusive por telefone, correio eletrónico ou normal, fax ou quaisquer outros meios.
– Proibição ou regulação da aproximação à pessoa protegida a menos de uma distância prescrita.
– Qualquer outra medida, correspondente à medida de proteção na base da decisão europeia de proteção, tomada pelas autoridades competentes do Estado de execução após o reconhecimento da decisão europeia de proteção.
Descrição do(s) incumprimento(s) (local, data e circunstâncias específicas): Nos termos do n.º 2 do artigo 17.º: – Medidas tomadas no Estado de execução resultantes do incumprimento: – Possíveis efeitos do incumprimento no Estado de execução:

Outros elementos que possam implicar a tomada de uma decisão subsequente: Descrição dos fatos:

f) Dados da pessoa a contatar, se tiverem de ser recolhidas informações complementares relacionadas com o incumprimento: Apelido: