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3 DE JUNHO DE 2015 57

Nome da pessoa a contactar:

Funções (título/grau):

Endereço:

N.º de telefone (indicativo do país) (indicativo regional) (número):

N.º de fax (indicativo do país) (indicativo regional) (número):

Endereço de correio eletrónico:

Línguas que podem ser usadas na comunicação:

e) Violação da(s) proibição(ões) ou restrição(ões) impostas pelas autoridades competentes do Estado de

execução após reconhecimento da decisão europeia de proteção e/ou de quaisquer outro elementos que

possam implicar a tomada de uma decisão subsequente:

A violação diz respeito à(s) seguinte(s) proibição(ões) ou restrição(ões) (podem ser assinaladas mais do que

uma quadrícula):

Proibição de entrar em certas localidades ou lugares, ou em zonas definidas, em que a pessoa protegida

resida ou em que se encontre de visita.

Proibição ou regulação do contato, sob qualquer forma, com a pessoa protegida, inclusive por telefone,

correio eletrónico ou normal, fax ou quaisquer outros meios.

Proibição ou regulação da aproximação à pessoa protegida a menos de uma distância prescrita.

Qualquer outra medida, correspondente à medida de proteção na base da decisão europeia de proteção,

tomada pelas autoridades competentes do Estado de execução após o reconhecimento da decisão europeia de

proteção.

Descrição do(s) incumprimento(s) (local, data e circunstâncias específicas):

Nos termos do n.º 2 do artigo 17.º:

–Medidas tomadas no Estado de execução resultantes do incumprimento:

– Possíveis efeitos do incumprimento no Estado de execução:

Outros elementos que possam implicar a tomada de uma decisão subsequente:

Descrição dos fatos:

f) Dados da pessoa a contatar, se tiverem de ser recolhidas informações complementares relacionadas com

o incumprimento:

Apelido:

Nome (s) próprio (s):

Endereço:

N.º de telefone (indicativo do país) (indicativo regional) (número):

N.º de fax (indicativo do país) (indicativo regional) (número):

Endereço de correio eletrónico:

Línguas que podem ser usadas na comunicação:

Assinatura da autoridade que emite a decisão europeia de proteção e/ou do seu representante, confirmando

a exatidão do seu conteúdo:

Nome:

Funções (título/grau):

Data:

Número de processo (se existir):

Carimbo oficial (se disponível):

Palácio de S. Bento, 3 de junho de 2015.

O Presidente da Comissão, Fernando Negrão.