II SÉRIE-A — NÚMERO 135

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c) Informações relativas à autoridade que pode ser contactada para eventuais perguntas relacionadas com

a certidão

1. Tipo de autoridade: Por favor, assinale a casa adequada:

� Autoridade central …………………………………………………………………………………………………

� Tribunal ………………………………………………………………………………………………………………

� Outras autoridades …………………………………………………………………………………………………

2. Contactos da autoridade indicada no ponto 1:

Designação oficial: …………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………….

Endereço:…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………….……………………………………….

Telefone: (indicativo do país) (indicativo regional):…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Telecópia: (indicativo do país) (indicativo regional)…………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Endereço eletrónico (caso disponível):………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

3.Línguas em que é possível comunicar com a autoridade:………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

4. Pessoa(s) a contactar a fim de obter informações suplementares para efeitos de execução da sentença

ou de determinação do procedimento de transferência (nome, título/grau, telefone, telecópia e endereço

eletrónico), se diferentes do ponto 2:……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

d) Dados relativos à pessoa a quem foi imposta a condenação:

Apelido: ………………………………………………………………………………………………………………….

Nome(s) próprio(s): …………………………………………………………………………………………………….

Apelido de solteira, caso aplicável: ……………………………………………………………………………………

Alcunhas e pseudónimos, caso aplicável: ……………………………………………………………………………

Sexo: ………………………………………………………………………………………………………………………

Nacionalidade: ……………………………………………………………………………………………………………

Número do bilhete de identidade ou de beneficiário da segurança social (caso

disponível):……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Data de nascimento:…………………………………………………………………………………………………….

Local de nascimento:…………………………………………………………………………………………………….

Último endereço/residência conhecido(s):…………………………………………………………………………….

Línguas que a pessoa compreende (quando conhecidas): …………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….

A pessoa condenada encontra-se:

� no Estado de emissão e deve ser transferida para o Estado de execução.

� no Estado de execução e o cumprimento da pena terá lugar nesse Estado.

Informações adicionais a fornecer, caso disponíveis e se adequadas:

1. Fotografia e impressões digitais da pessoa, e ou contactos da pessoa a contactar a fim de obter essas

informações:

……………………………………………………………………………………………………………………………

2. Tipo e número de referência do bilhete de identidade ou passaporte da pessoa condenada: